Médicos

Cómo funciona el plan

El Fondo de Salud proporciona atención médica integral, que incluye atención preventiva, sin gastos de bolsillo. Con el plan HealthMate Coast-to-Coast, puede visitar a cualquier proveedor (por ejemplo, un médico, hospital o laboratorio) que desee. Sin embargo, cuando usa proveedores dentro de la red, pagará menos por la atención.

Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island administra el plan, pero el dinero para pagar los reclamos proviene de usted y su empleador participante. Obtenga más información sobre quién paga realmente los beneficios cuando presenta un reclamo médico.

Aspectos destacados

* El deducible anual dentro de la red no se aplica a la atención preventiva, a los servicios con un copago, a los medicamentos recetados, a las pruebas de diagnóstico o los servicios ambulatorios de salud mental y para el trastorno de consumo de sustancias.

¿Quién paga realmente los beneficios cuando tiene un reclamo médico?

Nuestros planes médicos y de medicamentos recetados cuentan con fondos propios. Esto significa que el Fondo utiliza una compañía de seguros —Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island—para brindarle acceso a médicos, hospitales y farmacias dentro de la red, de menor costo. Blue Cross también administra nuestros reclamos de beneficios médicos y de medicamentos recetados.

El dinero para pagar reclamos no proviene de Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island. Proviene de los ingresos generados por las contribuciones (realizadas en su representación) de los empleadores participantes al Fondo. Esto significa que el Fondo de Salud asume toda la responsabilidad financiera de proporcionarle la cobertura médica y de medicamentos recetados y pagar los beneficios:

1. Cada año, los pagos de beneficios médicos y de medicamentos recetados para los miembros podrían ser menos de lo esperado. En tal caso, el Fondo de Salud ahorra dinero. Los ahorros pueden permanecer en el Fondo, fortaleciendo la posición financiera del Fondo.
2. Sin embargo, cada año, los pagos de beneficios para los miembros podrían ser más alto de lo esperado. En tal caso, el Fondo de Salud paga dinero de sus reservas financieras para cubrir los costos más altos.

Ley Sin Sorpresas

La Ley Sin Sorpresas del gobierno federal entró en vigencia el 1 de enero de 2022. Esta ley lo protege de la facturación del saldo si recibe tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital o una sala de emergencia dentro de la red. La facturación del saldo ocurre cuando un proveedor fuera de la red le solicita que pague la diferencia entre el costo total de su atención y lo que el plan de salud acordó pagar.

En ocasiones, las salas de emergencia y los hospitales dentro de la red emplean a médicos fuera de la red. En estos casos, podría recibir atención de un proveedor fuera de la red por circunstancias ajenas a su voluntad. Asimismo, tal vez no tenga el tiempo de elegir entre consultar a un proveedor dentro o fuera de la red en una emergencia médica. La Ley Sin Sorpresas está destinada a garantizar que no se le facture el saldo si recibe atención en estas circunstancias. Lo protege de pagar un importe adicional cuando las circunstancias están fuera de su control.

Aún debería consultar a proveedores dentro de la red cuando sea posible. Visite Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island para encontrar proveedores dentro de la red cercanos.

Si cree que se le ha facturado el saldo incorrectamente, comuníquese con la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado (EBSA) al 866-444-3272 o mediante su sitio web.

El resumen anterior no constituye una descripción completa de las reglas en virtud de la Ley Sin Sorpresas. Lea también este aviso importante sobre sus derechos en virtud de la Ley Sin Sorpresas.

Nota: Próximamente recibirá información sobre la implementación de la regla del gobierno federal sobre transparencia en los precios de la atención médica.